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或许不是头痛,也许只是三叉神经痛

2016-8-13 11:15:15点击:

     原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是指发生于三叉神经分布区的、发作性、刀割样、烧灼样、撕裂样或闪电样难以忍受的剧烈疼痛,且各种检查没有发现与发病有关的器质性或功能性病变。该病既可因洗脸、刷牙、讲话、进食等动作诱发,也可以在没有任何诱因的情况下出现自发性疼痛。患者常因数小时的剧烈疼痛而数日甚至数十日无法正常饮食和睡眠,从而导致营养不良、血压升高,甚至诱发心脑血管意外。因此,三叉神经痛被业内人士称为“疼痛之王”。

  三叉神经痛的治疗方法除了中西药物治疗、针灸理疗、拔罐埋线等传统治疗以及照射、手术等治疗外,随着从上世纪60年代末Sweet首次报道射频热凝技术治疗三叉神经痛到21世纪射频技术在我国的普及,射频技术在三叉神经痛治疗中的地位日益凸显,尤其是影像介入技术的引入,使射频技术的安全性、准确性和可控性进一步提高。近年来脉冲射频技术的问世,在我们的眼前又打开了一扇新的窗户,该项技术在解除疼痛的同时能够保留患者面部的正常感觉,从而大大提高了治疗的可选择性和患者满意度。

  本文就原发性三叉神经痛的常用治疗方法特别是射频疗法的进展进行综述,并提出了我们的一管之见供同行们予以参考。

一、PTN的常用治疗方法

  1. 药物疗法

  常用药物为抗癫痫药卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠等。国内外指南或专家共识均认为卡马西平是三叉神经痛的一线药物,但有研究认为奥卡西平比卡马西平疗效更好、不良反应更轻微。我们遇有老年患者或卡马西平不耐受患者选用奥卡西平、加巴喷丁或普瑞巴林治疗。

  2. 神经阻滞疗法

  常用的有眶上神经阻滞、眶下神经阻滞、颏神经阻滞、后上齿槽神经阻滞、下齿槽神经阻滞等,常用药物为2%利多卡因和肾上腺糖皮质激素。

  3. 射频疗法

  常用的经皮微创疗法有三叉神经分支或/和半月神经节的射频疗法、无水乙醇毁损术和酚甘油毁损术。其中,无水乙醇毁损术和酚甘油毁损术因无法控制药物流动的方向和范围,已经逐步被可控性较好的射频疗法所取代。

  4. 外科疗法

  自从1967年Jannetta倡导三叉神经开颅微血管减压术(microvascular decompression,MVD)以来,世界各国的神经外科医师已逐渐认可并广泛应用这项技术。30多年来的经验表明,三叉神经显微血管减压术是针对病因治疗,有效率高,复发率低,且可保留三叉神经正常功能,同时保留面部正常感觉的手术治疗方法。

  5. 放射疗法

  近年来已有许多报告将立体定向放射治疗(伽马刀或X光刀)技术用于治疗PTN。使用聚焦的伽马射线或X线照射三叉神经进入桥脑的入口部位,近期有效率在50%左右,长期效果还有待于随访研究,并且其最佳的照射剂量和照射靶位的选择尚有待进一步探讨。

二、半月神经节射频疗法的实施技巧和方法选择

  所有拟行半月神经节射频治疗的患者,在实施前均应先行药物治疗、三叉神经分支阻滞或射频治疗。经上述治疗仍不能有效控制疼痛时才选择半月神经节射频疗法。

  1. 术前准备:全面而又有重点的术前准备是保证患者安全和手术成功的基础,内容包括血常规、凝血功能、肝肾功能和血糖的检查及女性患者避开月经期、老年患者血压的控制、因疼痛不能正常饮食患者内环境的调整等。

  2. 术中监测:术中血流动力学和呼吸功能的监测是保证患者安全的关键。

  3. 半月神经节的定位和穿刺:采用四重定位法标定穿刺点,沿设定方向进行穿刺。

  4. 麻醉:穿刺到位(图1、2)开始射频前,静脉推注丙泊酚(1.5~2 mg/kg)使患者意识消失后开始射频治疗。

  5. 射频疗法:脉冲射频调节(pulsed radiofrequency,PRF):温度42℃~45℃,频率1~2 Hz,脉宽10~20 ms,时间900 s。射频温控热凝(radiofrequency thermocoagulation,RFTC):温度设定为75℃~80℃,持续时间为200 s。

  半月神经节射频治疗时是选择PRF还是RFTC一直是国内外疼痛界和神经外科界争论的热门话题。支持PRF者认为该方法虽然疗效较RFTC稍差,但是它不会导致面部麻木和其他异常感觉,并发症的发生率也相对较低;而支持RFTC者则认为RFTC的疗效明显优于PRF,虽有一定的并发症发生率,但程度一般较轻,经对症处理多可痊愈。我们的观点是,应根据患者疼痛的部位以及患者对于麻木的接受程度具体问题具体分析,治疗方案应个体化。对于V1的PTN以及即不接受麻木又不接受或不适合MVD的V1~V3 PTN患者,建议采用PRF;此时,应尽量增大输出电压和场强以提高疗效,若刺激过强患者不能耐受,建议PRF在丙泊酚麻醉下进行。采用RFTC行半月神经节和各神经分支毁损治疗PTN时建议将温度控制在75℃~80℃之间,以保留部分面部的感觉功能,提高患者的生活质量;对于V1的PTN原则上不进行半月神经节RFTC,以免影响眼神经的功能。

三、半月神经节射频疗法的常见并发症及防治方法

  1. 角膜炎

  原因:角膜炎是因为损伤三叉神经第Ⅰ支,造成角膜反射减退或消失、自身保护作用下降所致。预防:对于V1的PTN原则上不进行半月神经节RFTC;若必须行RFTC,建议将温度控制在60℃~70℃。治疗:一旦出现,应该请眼科进行会诊,积极治疗。佩戴眼罩,应用环丙沙星滴眼液、阿昔洛韦滴眼液和重组牛碱性成纤维细胞因子滴眼液进行治疗。

  2. 出血

  原因:半月神经节穿刺径路上血管丰富,误伤后可导致局部出血或血肿。预防:操作在C型臂X线机或CT监测下进行,尽量避免盲目反复穿刺,更不能粗暴操作。治疗:局部冰盐水外敷,静脉或肌肉应用止血药物。

四、PTN治疗方法的选择

  1. 对于初发、轻症、高龄或身体一般情况比较差的患者,建议首选奥卡西平药物治疗。

  2. 若患者采用药物疗法疼痛控制不佳,或出现难以耐受的药物毒副作用,或惧怕手术,或因合并症不能耐受手术治疗时,建议选择射频疗法。

  3. 选择射频疗法时应首先考虑三叉神经分支的治疗,只有当神经分支治疗无法有效解除疼痛时再考虑半月神经节的治疗。

  4. 选择射频疗法时建议首选PRF模式;若采用RFTC治疗时,建议温度不超过80℃,以保留部分面部感觉,提高患者的生活质量。绝不可通过提高射频温度来弥补穿刺到位不理想的缺陷。

  综上所述,射频技术治疗PTN具有风险小、创伤小、疗效好、花费少、并发症低等优点,是一种特别适合中国国情、有前途的治疗方法。其中RFTC作为治疗PTN的主要微创技术已经得到了国内外医师和患者的普遍认可,在严格选择适应证、 控制禁忌证、术中谨慎操作、选择恰当的治疗参数、重视围术期处理的基础上,可以获得满意的治疗效果。PRF作为一项有前途的新技术,其最佳的治疗参数,如:频率、脉宽、治疗时间和场强等尚待进一步研究确定。